Wenn Fragen zu Fallen werden

«Zahlen Sie diese Behandlung bei Therapeut X?» Wer von der Krankenkasse eine solche Kostengutsprache will, sollte unbedingt eine schriftliche Zusage verlangen.

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K-Tipp 04/2010

21.02.2010

Letzte Aktualisierung:
23.02.2010

Ernst Meierhofer

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Der Streit entzündete sich an der Ayurveda-Medizin. Insgesamt dreimal rief die Visana-Kundin Suzanne Zehntner aus Basel bei ihrer Krankenkasse an. Sie wollte wissen, ob die Visana die geplante Ayurveda-Behandlung bei ihrer Ärztin zahlt. Die Versicherte sagt, sie habe am Telefon dreimal ein «Ja» gehört – von drei verschiedenen Sachbearbeiterinnen innerhalb von eineinhalb Monaten. Sie weiss auch noch die Namen der Frauen und die Daten.

Immer auf schriftlichen Zusagen bestehen

Doch die Visana entgegnet, keine der drei Mitarbeiterinnen könne sich an ein solches Gespräch erinnern. Und im Kundensystem sei keiner der drei Anrufe eingetragen. Jetzt muss die Versicherte die Ayurveda-Behandlung selber zahlen. Ihre Therapeutin ist zwar von der Visana anerkannt, die Ayurveda-Methode hingegen nicht (siehe unten).

In solchen Fällen müssten Versicherte eine telefonisch erteilte Kostengutsprache beweisen können – und das ist entweder schwierig oder unmöglich. Sich auf eine telefonische Kostengutsprache zu verlassen, ist also eine unsichere Sache. Lassen Sie sich solche Zusicherungen immer schriftlich geben.

Dass es bei telefonischen Kostengutsprachen Probleme geben kann, wissen auch die Krankenkassen. Die häufigste Schwierigkeit: Kundinnen und Kunden stellen eine allgemein gehaltene Frage nach den bezahlten Leistungen ihrer Versicherungsdeckung – und schliessen dann aus der Auskunft fälschlicherweise auf eine definitive Kostengutsprache für ihren konkreten Fall. Allgemeine Beratungsanfragen können also zu Fallen werden.

«Die mündliche Nachfrage nach dem Deckungsumfang ist ein starkes Kundenbedürfnis», heisst es etwa bei der Sanitas. Und: «Wir bestätigen höchstens telefonisch eine Versicherungsdeckung», schreibt die Innova. Alle rund 20 vom K-Tipp angefragten Kassen betonen aber, dass sie eigentliche Kostengutsprachen nur schriftlich geben (teils per E-Mail).

Hier noch einige wichtige Tipps:

Kostengutsprachen sind üblich bei Spital-, Kur- und Reha-Aufenthalten, für Spitex- und Pflegeheimleistungen, spezielle Medikamente, Physiotherapie, gewisse Zahnbehandlungen, Haushalthilfe und – wie oben geschildert – für Alternativmedizin.
Bei Spitalaufenthalten sind es meist die Spitäler, die eine Kostengutsprache verlangen.

Kasse muss Details der Behandlung wissen

Für eine Kostengutsprache muss die Krankenkasse genau wissen, worum es geht. Lassen Sie sich von Ihrem Arzt helfen, wenn Sie unsicher sind.
Sie dürfen durchaus Ihre Kasse anrufen und nach dem konkreten Leistungsumfang Ihrer Police fragen. Aber Sie dürfen diese Auskunft nicht als formelle Kostengutsprache auffassen. Denn für eine Kostengutsprache muss die Kasse auch prüfen können, ob Sie die nötige Deckung haben, ob ein Vorbehalt oder eine Leistungssperre wegen unbezahlter Prämien besteht und ob die Leistungen schon ausgeschöpft sind.

Alternativmedizin: Fragen Sie nach Arzt und Methode

Wer sich von einem Therapeuten der Alternativmedizin behandeln lassen will – und eine entsprechende Zusatzversicherung hat –, muss vorab zwei Dinge klären:

Übernimmt die Kasse die vorgesehene Komplementärtherapie? Die Liste der bezahlten Methoden ist von Kasse zu Kasse unterschiedlich.
Ist auch der Therapeut für die betreffende Methode zugelassen? Die Liste der Therapeuten ändert häufig, Nachfragen ist schon deshalb angezeigt.

Eine Alternativtherapie ist aus der entsprechenden Zusatzversicherung nur vergütet, wenn beide Voraussetzungen gegeben sind. Klären Sie auch ab, wie viele Therapiesitzungen pro Behandlung übernommen werden – meist ist die Zahl begrenzt. Aus der obligatorischen Grundversicherung wird einzig Akupunktur bezahlt – und nur, wenn sie ein zugelassener Schulmediziner (Arzt oder Ärztin) durchführt.

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