Seit Jahren ist Martin Stutz (Name geändert) aus Horgen ZH bei der Helsana im Hausarztmodell «Benefit Plus» versichert. Er zahlt für die Grundversicherung monatlich knapp 210 Franken. Im teureren Standardmodell wären es 270 Franken. Seine Franchise beträgt 2500 Franken. Laut Versicherungsbedingungen ist Stutz verpflichtet, «sich vor Inanspruchnahme jeglicher medizinischer Leistungen und Behandlungen» immer zuerst an seinen Hausarzt zu wenden. Sonst kann ihn die Versicherung aus dem Modell ausschliessen oder die Übernahme der Kosten verweigern.
Der Fehler lag beim Arzt
Im vergangenen Jahr ging Stutz jedoch zwei Mal nicht zuerst zum Hausarzt, sondern direkt zu einem Dermatologen. «Ich hatte kein medizinisches, sondern ein ästhetisches Problem», erklärt der 25-Jährige. Er liess sich ein Medikament gegen seinen Haarausfall verschreiben. Solche ästhetischen Konsultationen bezahlt die Grundversicherung nicht, sie müssen vom Patienten selbst übernommen werden. Deshalb ging Stutz nicht zuerst zu seinem Hausarzt.
Das Problem: Der Dermatologe schickte die Rechnungen in der Höhe von rund 230 Franken an die Helsana. Die Krankenkasse bemerkte den Fehler nicht, übernahm die Kosten – und schloss Stutz daraufhin per Anfang Jahr aus dem Hausarztmodell aus. Neu war der Horgener ins teurere Standardmodell eingeteilt. Mehrfach erklärte Stutz der Helsana, dass er die ästhetische Behandlung aus der eigenen Tasche bezahlen wollte.
Die Helsana lenkte erst ein, als sich der K-Tipp einschaltete. Sie forderte den Arztbericht ein. Dieser zeigte, dass der Fehler beim Arzt lag. Die Helsana teilte Stutz rückwirkend wieder ins Hausarztmodell um.
Auch andere Krankenkassen schliessen ihre Kunden aus günstigen Versicherungs-modellen aus, wenn die Versicherten die Regeln nicht einhalten. Bei den meisten Kassen ist das laut Kleingedrucktem bei wiederholten Regelverstössen möglich.
Kassen verweigern sogar die Leistung
Auch die CSS, deren Tochtergesellschaften Arcosana und Sanagate sowie die Swica kürzen oder verweigern in solchen Fällen laut den Vertragsbedingungen Leistungen.
Das musste auch eine K-Tipp-Leserin aus Mogelsberg SG erfahren. Sie wechselte Anfang Jahr zu Sanagate. Dort wählte sie das Modell «SanaCall» und verpflichtete sich, vor jedem Arztbesuch das telemedizinische Zentrum «Medgate» zu kontaktieren. Bei der bereits laufenden Behandlung wegen Rückenschmerzen tat sie das nicht und muss nun die Arztrechnungen von mehr als 1000 Franken aus dem eigenen Sack bezahlen. Das Bundesgericht hält die entsprechende Klausel im Kleingedruckten der Versicherung für zulässig (K-Tipp 15/2015).
Andere Krankenkassen sind weniger streng: Atupri Telfirst, Atupri Flexcare, SLKK und Sanitas verweigern nach eigenen Angaben keine Leistungen.
