Es geschah auf 4940 Metern über Meer im nepalesischen Ort Lobuche auf dem Weg zum Basislager des Mount Everest: Ernest Grosschmidt aus Gümligen BE erlitt ein Höhenlungenödem und wurde mit dem Helikopter nach Kathmandu ins Spital gebracht.
Für den Spitalaufenthalt zahlte er vor Ort 1891 Franken. Er erhielt dafür von seiner Krankenkasse Assura keine Vergütung, weil er in der Grundversicherung die höchste Franchise von 2500 Franken hat. Trotzdem stellte ihm die Assura 45 Franken für drei Spitaltage in Rechnung (siehe Unten).
Kostenbeitrag entfällt, wenn Kasse nicht zahlt
Dank dem K-Tipp muss Grosschmidt die 45 Franken nicht zahlen. Denn der Rechtsschutzfonds des K-Tipp finanzierte einen Anwalt, der erfolgreich bei der Assura Einsprache erhob.
Sein Argument: Wenn die Grundversicherung der Krankenkasse wegen der hohen Franchise des Versicherten selbst gar nichts zahlen muss, muss der Versicherte nicht noch zusätzlich einen «Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital» übernehmen. Sonst würde sich die Krankenkasse auf ungerechtfertigte Art und Weise am Vorfall des Kunden bereichern.
Dass sich die Sache im Ausland zutrug, spielt keine Rolle. Wäre die Spitalrechnung von weniger als 2500 Franken in der Schweiz angefallen, so hätte die Krankenkasse diese bezahlt und anschliessend den Betrag dem Versicherten in Rechnung gestellt. Auch hier hätte die Krankenkasse also selber effektiv keine Kosten gehabt – und deshalb hätte sie auch in dieser Konstellation vom Versicherten keinen «Beitrag» an die Spitalkosten verlangen dürfen.
Das hat auch die Assura eingesehen: Sie verzichtete nach der Einsprache auf die 45 Franken. Sie tut dies zwar «ohne Anerkennung einer Rechtspflicht», aber der Fall ist klar: Falls die Grundversicherung nichts an den Spitalaufenthalt zahlen muss, kann sie vom Versicherten auch nicht den 15-Franken-Spitalkostenbeitrag verlangen.
Spitalaufenthalt: So funktioniert die 15-Franken-Regel
Die Kostenbeteiligung in der obligatorischen Grundversicherung besteht aus Franchise und Selbstbehalt. Bei Spitalaufenthalten müssen Versicherte der Krankenkasse zudem 15 Franken pro Spitaltag zahlen. Die Idee dahinter: Wer im Spital liegt, spart Geld für das Essen. Der Betrag darf aber nur erhoben werden, wenn die Krankenkasse effektiv an den Spitalaufenthalt etwas zahlt.
Diese 15 Franken müssen alle Erwachsenen zahlen.
Kinder sind von dieser Regelung ausgenommen, ebenso junge Erwachsene von 19 bis 25 Jahren, die noch in Ausbildung sind. Tipp: Die Regelung, dass diese die 15 Franken nicht zahlen müssen, ist tückisch. Viele Krankenkassen werden dennoch Rechnung stellen – ohne zu prüfen, ob sie noch in Ausbildung sind. Betroffene junge Leute sollten also die Abrechnungen der Kasse genau anschauen und sich wehren, falls sie noch in Ausbildung sind – also eine Bestätigung der Schule oder der Universität einschicken.
Auch Gebärende sind von der 15-Franken-Tagestaxe befreit.
In der Regel gelten bei den Spitälern sowohl der Eintritts- als auch der Austrittstag als volle Spitaltage, für die der Kostenbeitrag verlangt wird.
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